Kobayashi Medical Clinic  こばやしクリニック

当クリニックの診療部門はいわゆる日本の内科に相当します。従って、一般診療は大人の方（１８歳以上）を対象としています。特にオンライン診療のみを行なっている現況では、直接の診察が大変重要な意味を持つ小児科診療は受け付けておりません。最寄りの小児科にご相談ください。

当クリニックは一般内科が専門ですが、プライマリケア医として各科の初期治療も行ってます。眼科や耳鼻科、皮膚科、婦人科なども幅広く手掛けています。診療後に必要と判断すれば、各科専門医を責任を持って紹介致します。このご質問に関連し、一般的な注意事項として、一プライマリケア医あるいは家庭医であるにもかかわらず全科診療を標榜し、各科専門医をすべて揃えているような誤解を招くクリニックの広告もありますので、受診の際には注意が必要です。

当クリニックでは、予防接種を行っておりません。コロナパンデミックの影響もあり、現在、市中の主な薬局（CVS、Walgreens、Rite Aid、Safeway、Costcoなど）でも多くの予防接種を受けることができまるようになりました。保険適応のあるワクチンであれば、保険請求もしてくれます。各薬局のウェブサイトを訪れ、オンラインで接種予定日の予約をしてください。

医療従事者に求められるのは、疑わしい患者さんに適切な対応を施すことばかりでなく、疾病のさらなる蔓延を防ぐために、他の理由で当院を訪れる患者さんにウィルスその他の病原菌を感染させることの無きようできるだけの予防策を講ずることです。そのため、以下のような外来対応をしています。

• 熱あるいは咳を主訴として当院への受診を希望される方は、ご予約の段階でいくつかの質問をさせていただきます。その結果、コロナ肺炎などの感染症が疑わしい場合には、必要な処置をすぐに施行できる病院の救急部を受診していただきます。

• コロナ肺炎の可能性が低いと判断され当院を受診していただく場合にも、状況によっては通常の患者さんとは別口から入室し、特別な部屋で診察させていただくこともあります。感染予防のために診察の際に手袋をしたり、また診察前後で殺菌ワイプや消毒用ハンドジェルなどを使用することもありますのでご協力ください。

当院の入居するエルカミノ病院の外来棟Melchor Pavilionは疾病蔓延を予防するため、室温が常に低めにコントロールされ、またウィルスや細菌を取り除くための特別なフィルターを使用した換気が常に稼働しています。

当院は多くの米国の民間保険をネットワーク内プロバイダーとして受け付けていますが、いくつかの民間保険については契約がありません。United Healthcare、Anthem/Blue Crossなどがそれに該当します。これら保険をお持ちの方であっても、ご希望があれば、ネットワーク外扱いで診療を受けることができます。

ネットワーク外診療の仕組みは以下の通りです。

１）当院からの請求額はこれまでと変わりはありません。ネットワーク内の場合には、契約に基づき支払いの減額がありますが（adjustmentといいます）、ネットワーク外の場合にはそれが適用されません。

２）年間の免責負担額（deductible）に達するまでは患者さんの負担になりますが（例えば＄５００など）、それを超えてしまえば保険が全額支払うようになります。例えば複数の医療機関を定期受診している方が年度途中で自己支払額がdeductibleを超えれば、後はネットワーク外の医療機関を受診しても保険会社より全額の支払いがあります。

３）処方薬代、放射線施設での検査料、血液検査施設での検査料などはネットワーク内扱いでこれまでと変わりません。

ネットワーク外で診療を続ける場合、年間の自己負担を小さくする方法は以下の通りです。

１）年初にHSA（Health Saving Account）を設定する。このHSAの金額はそのまま税金控除となる。通常の場合には、医療費が収入の７.５％（２０２０年からは１０％）を超えた分しか税金控除とならない。

２）ネットワーク外で診療を受けた場合にもその支払額を保険会社に報告すれば、年間の免責負担額に換算される。

３）人間ドックのみ当院で受診し、病気の診療はネットワーク内の医療機関で診てもらう。

これまでもネットワーク外にも拘らず、当院を継続して受診されている患者さんが少なくありません。頻回に受診する必要がある場合はともかく、年に１−２回の受診で済むのであれば、自分の病歴を良くわかっている当院で継続して診て欲しいとのご希望です。当院としてもご期待に沿えるよう、誠意を持ちしっかりと対応させていただきます。

アメリカで合法的に診療を行うには、該当する州の医師免許を保持しなけれななりません。患者さんの滞在する州の医師免許を所持せずに診療を行うことは、各州の医師法により厳重に禁止されています。その規則に違反した場合には、診療を担当した医師に重罪が課せられます。最近、オンライン診療の仕組みの普及により、州外ばかりでなく国外（例えば日本）から医療サービスを提供する企業活動を見受けますが、これば課金の有無にかかわらず違法な行為ですので、注意が必要です。

アメリカには基本的に人間ドックという仕組みがありません。病気の早期発見をする目的で、全身の詳細なスクリーニング検査を行うという習慣がないのです。

アメリカの医療保険は病気や怪我の診断や治療をするためのものです。症状がないのに単なるスクリーニングの目的で総合血液検査やX線検査、胃の検査や超音波検査を行い、それを保険請求することは法律で禁じられています。

「Physicians are required to only order those tests that they believe are medically necessary for the diagnosis and treatment of their patients. A physician who orders medically unnecessary tests for which insurance reimbursement is claimed may be subject to civil penalties.」

これはMedicareという公的保険を含むアメリカの医療保険で定められている規則です。患者さんが実際に訴えている症状の診断や治療に必要ではない検査の保険請求をすることは許されません。アメリカの医療保険でも、Physical examと言って年一回チェックアップを受けるという仕組みはありますが、そこで調べられるのは保険で定められた最低限の項目にすぎません。例えば血液検査は、特別な理由がなければ、コレステロールなどの血中脂質に限られています。もちろん胸部X線や胃の検査を受けることはできません。これでは私たち日本人がイメージする健康診断という名には程遠く、単なる身体測定と言っても言い過ぎではありません。日本で日常行われている定期健康診断という仕組みに慣れた人は全く満足できません。

当クリニックで行っているのは皆さんが親しんでいた日本式の人間ドックです。アメリカの医療保険の制限にとらわれることなく、質の高い健康診断を実現するため、プライベートサービスとして提供しています。日本人特有の病気のなりやすさを考慮し、胃癌などの病気を早期に発見するための効率的なプランを用意しています。実際にこれまで少なくない早期癌が発見されています。

企業と医療保険会社と間に特別な契約が結ばれ、日本式の人間ドックの少なくとも一部を給付することもあります。そのような例外を除き、アメリカの医療保険制度の規則に従うという立場から、当クリニックで行う人間ドックは原則的に保険請求をいたしません。ご理解いただけると幸いです。

当クリニックでは遺伝子検査により個人の発がんリスクを評価するシステムを導入しています。

癌発生の原因は様々です。多くの癌はいくつかの要因が重なって突発的に発生するものとされています。但し、その中に生来の遺伝子の変化が原因で癌を発生しやすい素因が家系内にあり、それが子孫にも受け継がれるケースが１０−１５％もあることがわかってきました。

そうした遺伝的素因が癌の発症に関係していると考えられるのは、乳癌、大腸癌、メラノーマ、卵巣癌、膵臓癌、前立腺癌、胃癌、子宮癌などです。これらの癌が家系的に発症している場合には、特定の遺伝子の変異が関連している可能性があります。例えば、乳癌が８０歳までに発症するリスクは一般に１０％程度とされていますが、BRCA1と呼ばれる遺伝子に変異を持つ女性はそのリスクが８１％まで跳ね上がることが知られています。また男性は７０歳までに大腸癌を発症するリスクは一般に２％ですが、MLH1と呼ばれる遺伝子の変異を持つ方はそのリスクが４１％にもなります。

新しく導入した遺伝子変異スクリーニングでは、上記の８つのタイプの癌を発生しやすいと考えられる以下の３０の遺伝子変異を調べます（レポートサンプル）。

APC, ATM, BAP1, BARD1, BMPR1A, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CDK4, CDKN2A(p14ARF), CDKN2A (p16INK4a), CHEK2, EPCAM, GREM1, MITF, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, PALB2, PMS2, POLD1, POLE, PTEN, RAD51C, RAD51D, SMAD4, STK11, TP53

この情報により得られるメリットは少なくありません。例えば、現在、乳癌検診や大腸検診などは年齢に応じて画一的に行われていますが、もし遺伝子検査により変異が見つかった場合には、より若年でその癌のスクリーニングを始めることで早期に癌を発見し、早期に治療することで生存率を高めることができます。いわば健康診断の個別化が可能になるのです。例えば、BRCA1変異が見つかった女優のアンジェリーナジョリーさんは乳癌の発症前に胸の手術を受けました。これは極端な例ですが、遺伝子変異情報を知ることで、将来癌が発生するリスクに対する心構えができることは間違いありません。

但し、こうした変異が見つかっても必ずしもその癌が発生する訳ではありません。異常が発見されたからといって、生涯に渡りそのリスクに怯えて生活していくというのは好ましくありません。検査を受けられる方はそれなりの覚悟が必要かもしれません。

当院は患者さんがこの検査を受けるための手続きを行い、その結果について医師が日本語で説明し、適切なアドバイスをします。検査はご自宅でも可能で、カウンセリングはヴィデオ診療で行います。カルフォルニア州外の方でも同様のサービスを受けることができます。 検査をご希望の方、電話かメールでおお問い合わせください。