Kobayashi Medical Clinic  こばやしクリニック

１）アメリカの病院や診療所では薬をもらえない？

アメリカでは医薬分業が徹底しています。医師自身が患者さんに薬品を直接販売することは、法律で禁じられています。従って、処方薬を必要とする場合には、市中の薬局にて患者さん自身が購入する必要があります。この際、医師あるいは医療機関が、患者さんに特定の薬局を指定し、誘導することも法的に禁じられています。この医薬分業制度は、処方のダブルチェック、重複投与や相互作用のチェック、アレルギーの薬歴管理、服薬指導、副作用などの薬剤情報提供、副作用のモニタリングなどを目的としており、患者さんを薬の副作用から守るためのものです。
ただし、比較的大きな医療施設では、施設内に薬剤師が常勤する薬剤部があり、そこで薬を受け取ることのできることがあります。
アメリカでは、処方箋を書くことによる医師の収入は全くありません。これは、医師が処方箋料を徴収する日本の制度と異なります。

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２） アメリカで医師を訪れると、市販の薬を飲みなさいと指示されることが少なくありません。

アメリカの薬には、医師の処方箋を必要とする処方薬と、患者さんが薬局で自由に購入できる市販薬があります。多くの市販薬は、長い間処方薬として活躍し、その安全性、有効性が証明されたことにより、一般の人でも自由に購入できるように変更されたものです。アメリカでは、糖尿病治療のための注射薬であるインスリンも市販薬として販売されています。患者さんからみれば、この制度により、より新しく、より強い作用の期待できる薬を安価に入手できることになります。ただし、抗生物質、降圧剤など、その投薬方法に専門的知識を必要とする薬は、アメリカでも市販されていません。
アメリカの薬については、自由に購入できる市販薬にはあまり効果がなく、医師の処方が必要な処方薬の方がより効果が大きいとは限りません。多くの市販薬は、専門的な知識がなくても、例えば発熱、痛み、咳など、一般の人にも理解しやすい症状に対して投与されるものです。アメリカ食品医薬品局（FDA）が、これらの薬の安全性や有効性を厳重に審査しているので、説明書に従って使用していれば、薬により強い副作用を生じたり、症状が悪化したりすることはほとんどありません。ただし、アメリカの市販薬の説明書に書かれている用量は、当然アメリカ人の大きな体格に合わせているので、比較的小柄な日本人の場合には適切な量を主治医に決めてもらった方が良いでしょう。

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３）医師のオフィスでよく薬のサンプルをもらうのですが。

製薬会社は自社薬の宣伝のために、医師オフィスに薬品のサンプルを提供します。医師は自分の患者さんに適切であると判断した場合に、そのサンプル薬を無料で提供します。医師がそれにより製薬会社より謝礼を受け取るなどのことは一切ありません。このサンプル品は市販の処方薬と全く同じですので、効果は全く同じです。
このサンプル提供には、患者さんの金銭的負担を少なくすること以外に、薬の長期投与が必要とされる場合にまず試験的にそのサンプルを投与してみて、その効果を確認したり、副作用がないことを確認したりするなどの目的でも使用されます。患者さんにとってみれば、自己負担なしに薬を入手できるわけですから、これは多いに活用すべきです。
ただし、その使用にあたっては、そのサンプルの使用期限を確認するとともに、その用法、用量や副作用などについて、医師から詳しく説明を受ける必要があります。

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４）市販の同じ内容の薬でもその価格に大きな違いがあります。

市販薬にも、処方薬にも、ブランド薬（BLAND）とジェネリック薬（GENERIC）があります。ブランド薬は、その薬をオリジナルに開発した製薬会社により発売されている薬です。ジェネリック薬は、ブランド薬の特許の期限が切れた後に、別の製薬会社により製造、販売されている薬です。製剤の性状が異なることがありますが、いずれもFDAにより認可されたものですので、一般的には成分名が同じであれば製造会社が違っても、基本的には同じ薬と考えていいでしょう。通常、ジェネリック薬はブランド薬に比べ、その価格がかなり低く設定されています。
ただし、まれに降圧剤などの処方薬について、ブランド薬に比べて、ジェネリック薬では思ったような効果が得られないということがあります。その場合には、やはりブランド薬が良いのか、あるいは他薬に変更することはできるのか、担当の医師に相談してください。

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５） フォーミュラリ薬とは？

フォーミュラリとは保険会社による保険支払い対象医薬品のことで、保険会社が独自に定めています。保険会社は、フォーミュラリリストへの収載を条件として製薬会社と価格交渉をし、患者さんへの給付金（BENEFIT）節減のために、医師に対してできるだけこのフォーミュラリ薬を処方するよう働きかけます。以前は、フォーミュラリ薬しか給付を認めないとする厳しい保険会社もありましたが、現在は多くの場合一応すべての薬について給付は認めるものの、フォーミュラリ薬以外についてはより高額な自己負担を求めたり、あるいはフォーミュラリ薬をまず投与してみて、それが効かない場合に保険会社の事前の承諾（PREAUTHORIZATION）を得た上でフォーミュラリ以外の投薬を認める、という方針の保険会社がほとんどです。
フォーミュラリ薬は各保険会社によって異なり、また同じ保険会社でも頻繁に変更されるため、医師の側でも処方をする時点では不明なことが多く、薬局に行ってみると、医師から処方された医薬品がフォーミュラリリストに載っていないということが起こりえます。その場合は、余分の出費を抑えるためにも、フォーミュラリ薬に変更することが可能かどうかを担当医に尋ねるよう、薬剤師に依頼してください。一般に、各保険会社のフォーミュラリリストには、ほとんどすべての処方薬について、同様の作用機序で、同様の効果が期待できる少なくとも数種類の薬が収載されています。従って、特別な理由がなければ、多くの場合、フォーミュラリ薬に変更することには問題はありません。

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６） アメリカでは、薬局により処方薬の値段が異なります。

日本では全国一律の薬価基準が適応されるため、全国どこの医療機関や薬局で医薬品を購入しても、その値段は均一です。一方、アメリカは自由競争の国です。これは薬の販売についても同じです。外来処方薬をカバーするアメリカの医療保険をお持ちの方は、その契約内容にもよりますが、一般にCOPAYといわれる一定の自己負担金を支払えば、残りは保険会社が支払いをしてくれますので、どの薬局でも個人の支払い額は変わりません。ただし、その自己負担金は、ブランド薬とジェネリック薬で異なります。
一方、医療保険のない場合、あるいは医療保険を持っていても外来処方薬がカバーされない場合には、１００％自分で支払うことになりますが、この場合薬局によって最大１５％程度の価格の違いがあります。大手チェーン薬局などはその集客力を背景に製薬企業と直接交渉し、大量購入により大幅な値引きを実現しています。一方、個人薬局は大手チェーン薬局に比べて、高価格での仕入れを余儀なくされています。自己負担で薬を購入しなければならない方は、処方箋を出してくれた医師、あるいは医師オフィスのスタッフに詳細をお尋ねください。

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７） メールオーダーによる薬の購入とは？

処方箋をメールオーダー会社に郵送あるいはファックスで送付することにより、薬品をオーダーします。一般には、患者さん自身が処方箋を送りますが、医師オフィスが直接処方箋を提出しなければならないという制限の付くこともあります。購入先は保険会社により指定されることもありますし、患者さんが自分で選択できることもあります。メールオーダー会社は卸を経由せずに、製薬会社と直接取引し大量に薬品を購入しているため、患者さんは、一般に市中の薬局よりも安価に薬を購入することができます。メールオーダー方式による薬の購入は廉価であるため、その利用を促進するため、この方法で処方薬を購入した場合には患者負担の軽減をする、などの措置を講じている医療保険やプランもあります。
ただし、薬が届くまでには少なくとも数日はかかりますので、メールオーダーによる薬の購入は、高血圧や高コレステロール血症など慢性疾患の治療薬が対象で、抗生物質などすぐに投薬が必要な急性疾患に対する治療薬には適していません。

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８） アメリカではインターネットで処方薬を購入することができます。

属にいう「インターネット薬局」のことです。いわゆるメールオーダーによる処方薬の購入と同様に、遠隔地にある薬局に購入を申し込みます。最近のリサーチでは、１４００以上のインターネット薬局があるらしいと報告されています。薬品の申し込みの手続きは、（１）支払い者の特定（医療保険か、自己負担か）、（２）個人ファイルの作成（既往歴、常用薬、薬アレルギーの有無などが重要）、（３）処方箋の提出（郵送あるいはファックス）、および（４）会計、の過程からなります。オーダーから、実際に薬を受け取りまでの日数は、一般に２－５日です。

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９） カナダからの薬の購入について

アメリカの処方薬の高騰が続くなかで、カナダから処方薬を入手しようとする動きがみられています。これには、高騰する処方薬の費用が、慢性疾患を持つ特に高齢の患者さんの毎月の生活費を圧迫しているという背景があります。カナダでは処方薬の価格は日本と同様、政府が決定する公定価格になっており、アメリカの薬に比べて平均７０％ほど低価格です。
実際にカナダと国境を接するいくつかの州で、州政府の主導で州独自のウェブサイトを通じて、カナダから処方薬を輸入しようとするプログラムが施行されようとしています。このプログラムは州民以外でも利用可能です。ただし、カナダから供給される医薬品が必ずしもアメリカで生産されたものではなく、東南アジアなどの他国で生産されたものである可能性は否定できません。
アメリカの各製薬会社はもちろん、アメリカ食品医薬品局（FDA）も安全性の問題を建前に、こうした各州の動きを規制しようとしていますが、連邦政府は、すでに約１００万人のアメリカ人が現実にカナダから処方薬を入手している現状、あるいはカナダからの処方薬の利用者には高齢者が多いなどの理由から、個人による使用に限る、という条件付きでこれを黙認しています。今のところ、カリフォルニア州はこのようなプログラムを提供していません。

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１０）インターネットを通じた違法売薬商法について

ヘルスケアサービスにおいても、インターネットの普及は目覚ましく、健康関連の情報の提供ばかりではなく、インターネット薬局での薬の購入などを始めとして、各種の医療サービスも広く普及してきています。
しかし、その一方で、実際に診察が行われないままに医薬品が処方されるというケースが増えてきており、大きな社会的問題になっています。アメリカでは、同一薬品の再処方（REFILL）を例外として、患者さんを診察することなく、医師が処方箋を発行することは違法行為です。勃起不全（ELECTILE DYSFUNCTION）、脱毛症、肥満など、他人にはあまり知られたくない薬品については、こうした違法商法が後を絶ちません。Eメールで、SPAMメールとして、よくこうした情報の届くことがありますが、違法と知りながらこうした薬品を購入することも、やはり違法な行為です。
こうしたルートを通じて購入した薬品が、確かに該当の薬効成分を含んでいるという保証はありません。薬品を購入しても、その剤型がオリジナルのものとは異なり、その期待される効果もなかったということがまれではありません。